○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

(1)

701 　介護予防支援「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

(2)

点　検　項　目点　検　事　項点検結果根　拠　法　令点検書類等第１　基本方針 (1) 指定介護予防支援の事業は，その利用者が可能な限りその居宅において，自立した日常生活

を営むことのできるように配慮して行われているか。

(2) 指定介護予防支援の事業は，利用者の心身の状況，その置かれている環境等に応じて，利用者の選択に基づき，利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために，適切な保健医療サービスおよび福祉サービスが，当該目標を踏まえ，多様な事業者から，総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われているか。

(3) 指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援の提供に当たっては，利用者の意思および人格を尊重し，常に利用者の立場に立って，利用者に提供される指定介護予防サービス等が特定の種類または特定の介護予防サービス事業者若しくは地域密着型介護予防サービス事業者に不当に偏することのないよう，公正中立に行っているか。

(4) 指定介護予防支援事業者は，事業の運営に当たっては，市，地域包括支援センター，老人介護支援センター，指定居宅介護支援事業者，他の指定介護予防支援事業者，介護保険施設，住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に務めているか。

適・否　

法第 115 条の 22 函館市指定介護予防支援等の事業の人員および運営ならびに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例

（以下「指定介護予防支援等基準条例」という。）第 3 条

・運営規程

・パンフレット等

第２

　人員に関する基準１　従業者の員数

指定介護予防支援事業者は，当該指定に係る事業所ごとに保健師その他の介護予防支援に関する知識を有する職員を１以上配置しているか。

（担当職員）①　保健師

②　介護支援専門員

③　社会福祉士

④　経験ある看護師

⑤　高齢者保健福祉に関する相談業務等に３年以上従事した社会福祉主事

適・否法第 115 条の 23 指定介護予防支援等基準条例第 5 条

平 18 老振発 0331003 ・老老発 0331016第 2 の 2

・出勤簿

・職員勤務表

・職員名簿

２　管理者指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者が配置されているか。

　 ※ただし，管理上支障がない場合は，事業所の他の職務に従事し，または当該指定介護予防支援事業者である地域包括支援センターの職務に従事することができる。

適・否指定介護予防支援等基準条例第 6 条

第３

　運営に関する基準１　内容および手続　きの説明および同　意

(1) 指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援の提供の開始に際し，あらかじめ，利用申込者またはその家族に対し，次の事項を記した文書を交付して説明を行い，提供の開始について利

用申込者の同意を得ているか。　

平 18 老振発 0331003 ・老老発 0331016第 3 の(1)

・運営規程

・重要事項説明書

・利用申込書　

点　検　項　目点　検　事　項点検結果根　拠　法　令点検書類等

(3)

１　内容および手続　きの説明および同　意　　

①　運営規程の概要　②　担当職員の勤務の体制

③　秘密の保持

④　事故発生時の対応

⑤　苦情処理の体制

　⑥　その他利用申込者のサービスの選択に資する重要事項

(2) 指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援の提供の開始に際し，あらかじめ，介護予防サービス計画が第 1 に規定する基本方針および利用者の希望に基づき作成されるものであること等につき説明を行い，理解を得ているか。

(3) 指定介護予防支援事業者は，利用申込者またはその家族から申出があった場合には，文書の交付に代えて，当該利用申込者またはその家族の承諾を得て，当該文書に記すべき重要事項を電磁的方法により提供しているか。

　　この場合において，当該指定介護予防支援事業者は，当該文書を交付したものとみなす。　①　電子情報処理組織を使用する方法のうちイまたはロに掲げるもの

　　イ　指定介護予防支援事業者の使用に係る電子計算機とその利用申込者またはその家族の使用に係る電子計算機とを接続する電気通信回線を通じて送信し，受信者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録する方法

　　ロ　指定介護予防支援事業者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録された重要事項を電気通信回線を通じて利用申込者またはその家族の閲覧に供し，当該利用申込者またはその家族の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに当該重要事項を記録する方法（電磁的方法による提供を受ける旨の承諾または受けない旨の申出をする場合にあっては，指定介護予防支援事業者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルにその旨を記録する方法）

　②　磁気ディスク，シー･ディー･ロムその他これらに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物をもって調整するファイルに重要事項を記録したものを交付する方法

(4) (3)に掲げる方法は，利用申込者またはその家族がファイルへの記録を出力することによる文書を作成することができるものであるか。

(5) 「電子情報処理組織」とは，指定介護予防支援事業者の使用に係る電子計算機と，利用申込者またはその家族に使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。 (6) 指定介護予防支援事業者は，重要事項を提供しようとするときは，あらかじめ，当該利用申

込者またはその家族に対し，その用いる次に掲げる電磁的方法の種類および内容を示し，文書または電磁的方法による承諾を得ているか。

　①　(3)に規定する方法のうち指定介護予防支援事業者が使用するもの　②　ファイルへの記録の方式

適・否

適・否適・否適・否

指定介護予防支援等基

準条例第 7 条 ^{・同意に関する記録}・説明文書

・パンフレット等　

・電磁的方法により提供等した関係書類等

(4)

１　内容および手続　きの説明および同　意

(7) (6)の規定による承諾を得た指定介護予防支援事業者は，当該利用申込者またはその家族から文書または電磁的方法により電磁的方法による提供を受けない旨の申出があったときは，当該利用申込者またはその家族に対し，重要事項の提供を電磁的方法によってしてはいないか。　　※ただし，当該利用申込者またはその家族が再び承諾した場合は，この限りでない。

２　提供拒否の禁止指定介護予防支援事業者は，正当な理由なく指定介護予防支援の提供を拒んではいないか。

（正当な理由）

・利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域以外である場合

・利用申込者が他の指定介護予防支援事業者にも併せて指定介護予防支援の依頼をおこなっていることが明らかな場合等

平 18 老振発 0331003 ・老老発 0331016第 3 の(2)

・利用申込受付簿

３　サービス提供困

難時の対応　指定介護予防支援事業者は，当該事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し，利用申込者に対し自ら適切な指定介護予防支援を提供することが困難であると認めた場合は，他の指定介護予防支援事業者の紹介その他の必要な措置を講じているか。

適・否指定介護予防支援等基

準条例第 9 条 ^{・依頼書等}

４　受給資格等の確認

　指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援の提供を求められた場合には，利用申込者の提示する被保険者証によって，被保険者資格，要支援認定の有無および要支援認定の有効期間を確かめているか。

準条例第 10 条 ^{・利用票等控}

５　要支援認定の申請に係る援助

(1) 指定介護予防支援事業者は，被保険者の要支援認定に係る申請について，利用申込者の意思を踏まえ，必要な協力を行っているか。

(2) 指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援の提供の開始に際し，要支援認定を受けていない利用者申込者については，要支援認定の申請が既に行われているかどうかを確認し，申請が行われていない場合は，当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

(3) 指定介護予防支援事業者は，要支援認定の更新の申請が，遅くとも当該利用者が受けている要支援認定の有効期間の満了日の 30 日前には行われるよう，必要な援助を行っているか。

適・否適・否

適・否

準条例第 11 条 ^{・要支援認定申請書}　控

・要支援認定更新申請書控

６　身分を証する書類の携行

　指定介護予防支援事業者は，当該指定介護予防支援事業所の担当職員に身分を証する書類を携行させ，初回訪問時または利用者若しくはその家族から求められたときは，これを提示すべき旨を指導しているか。

準条例第 12 条 ^{・身分証明書等}

７　利用料の受領　指定介護予防支援を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料と，介護予防サービス計画費の額との間に，不合理な差額が生じていないか。

・償還払いの場合の利用料の額と，代理受領がなされる場合の額との間に，不合理な差額が生じ

てないか。

準条例第 13 条 ^{・介護予防支援給付}費明細書

・領収書等

(5)

８　保険給付の請求のための証明書の交付

　指定介護予防支援事業者は，提供した指定介護予防支援について利用料の支払を受けた場合に

は，当該利用料の額等を記載した指定介護予防支援提供証明書を利用者に対して交付しているか。 ^適・否 ^{指定介護予防支援等基}準条例第 14 条 ^{・指定介護予防支援}提供証明書控

９　指定介護予防支

援の業務の委託　指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援の一部を委託する場合には，次に掲げる事項を遵守しているか。

(1) 委託に当たっては，中立性および公正性の確保を図るため地域包括支援センター運営協議会の議を経ているか。　

(2）委託に当たっては，適切かつ効率的に指定介護予防支援の業務が実施できるよう委託する業務の範囲や業務量について配慮しているか。

(3) 委託する指定居宅介護支援事業者は，指定介護予防支援の業務に関する知識および能力を有する介護支援専門員が従事する指定居宅介護支援者であるか。

(4) 委託する指定居宅介護支援事業者に対し，指定介護予防支援の業務を実施する介護支援専門員が，第１および第４の規定を遵守するよう措置しているか。

適・否

準条例第 15 条 ^{・委託契約書}・委託件数のわかる書類

10 法定代理受領サービスに係る報告

(1) 指定介護予防支援事業者は，毎月，市（審査および支払に関する事務を国民健康保険団体連合会に委託している場合にあっては，当該国民健康保険団体連合会）に対し，介護予防サービス計画において位置づけられている指定介護予防サービス等のうち法定代理受領サービスと位置づけたものに関する情報を記載した文書を提出しているか。

(2) 指定介護予防支援事業者は，介護予防サービス計画に位置づけられている基準該当介護予防サービスに係る特例介護予防サービス費の支給に係る事務に必要な情報を記載した文書を，市

（当該事務を国民健康保険団体連合会に委託している場合にあっては，当該国民健康保険団体連合会）に対して提出しているか。

適・否

指定介護予防支援等基準条例第 16 条

・給付管理票控

11　利用者に対する介護予防サービス計画等の書類の交　付

　指定介護予防支援事業者は，要支援認定を受けている利用者が要介護認定を受けた場合その他利用者からの申出があった場合には，当該利用者に対し，直近の介護予防サービス計画およびその実施状況に関する書類を交付しているか。

準条例第 17 条 ^{・介護予防サービス}計画

・支援計画書

・実施状況に関する書類

(6)

12　利用者に関する

市への通知指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援を受けている利用者が次のいずれかに該当する場合は，遅滞なく，意見を付してその旨を市に通知しているか。

(1) 正当な理由なしに介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わないこと等により，要支援状態の程度を増進させたと認められるときまたは要介護状態になったと認められるとき。 (2) 偽りその他不正の行為によって保険給付の支給を受け，または受けようとしたとき。

準条例第 18 条 ^{・市へ送付した通知}に係る記録

13　管理者の責務 (1) 指定介護予防支援事業所の管理者は，当該指定介護予防支援事業所の担当職員その他の従業者の管理，指定介護予防支援の利用の申込みに係る調整，業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っているか。

(2) 指定介護予防支援事業所の管理者は，当該指定介護予防支援事業所の担当職員その他の従業者にこの章および次章の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。

適・否適・否

準条例第 19 条 ^{・組織規程}・業務日誌

・職務分担表

14　運営規程　指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援事業所ごとに，次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程として次に掲げる事項を定めているか。

　①　事業の目的および運営の方針　②　職員の職種，員数および職務の内容　③　営業日および営業時間

　④　指定介護予防支援の提供方法，内容および利用料その他の費用の額　⑤　通常の事業の実施地域

　⑥　その他運営に関する重要事項

準条例第 20 条 ^{・運営規程}

15　勤務体制の確保 (1) 指定介護予防支援事業者は，利用者に対し適切な指定介護予防支援を提供できるよう，指定介護予防支援事業所ごとに担当職員その他の従業者の勤務体制を定めているか。

　・原則として月ごとの勤務表を作成し，担当職員については，日々の勤務時間，常勤・非常勤の別，管理者との兼務関係等を明確にしているか。

(2) 指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援事業所ごとに，当該指定介護予防支援事業所の担当職員によって指定介護予防支援の業務を提供しているか。

　※ただし，担当職員の補助の業務についてはこの限りでない。

(3) 指定介護予防支援事業者は，担当職員の資質の向上のために，その研修の機会を確保しているか。

適・否

適・否適・否

指定介護予防支援等基準条例第 21 条平 18 老振発 0331003 ・老老発 0331016第 3 の(12)

・就業規則

・運営規程

・勤務表

・雇用契約書

16　設備および備品

　等指定介護予防支援事業者は，事業を行うために必要な広さの区画を有するとともに，指定介護予防支援の提供に必要な設備および備品等を備えているか。

・相談，サービス担当者会議等に対応するのに適切なスペースが確保されているか。

適・否指定介護予防支援等基準条例第 22 条平 18 老振発 0331003 ・老老発 0331016第 3 の(13)

・平面図

・設備，備品台帳

(7)

17　従業者の健康管

理　　　指定介護予防支援事業者は，担当職員の清潔の保持および健康状態について，必要な管理を行っているか。

　・健康診断の実施状況，衛生マニュアル等

準条例第 23 条 ^{・健康管理に関する}記録

18　掲示　指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援事業所の見やすい場所に，運営規程の概要，担当職員の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

・掲示

19　秘密保持 (1) 指定介護予防支援事業所の担当職員その他の従業者は，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らしていないか。

(2) 指定介護予防支援事業者は，担当職員その他の従業者であった者が，正当な理由なく，その業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らすことのないよう，必要な措置を講じているか。

(3) 指定介護予防支援事業者は，サービス担当者会議等において，利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を，利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を，あらかじめ文書により得ているか。

適・否適・否

適・否

準条例第 25 条 ^{・就業時の取り決め}等の記録

・利用者の同意書

20　広告　指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援事業所について広告をする場合においては，そ

の内容が虚偽または誇大なものとなっていないか。 ^適・否 ^{指定介護予防支援等基}準条例第 26 条 ^{・パンフレット}・広告等

21　介護予防サービス事業者等からの利益収受の禁止等

(1) 指定介護予防支援事業者および指定介護予防支援事業所の管理者は，介護予防サービス計画の作成または変更に関し，当該指定介護予防支援事業所の担当職員に対して特定の介護予防サービス事業者等によるサービスを位置づけるべき旨の指示等を行っていないか。

(2) 指定介護予防支援事業所の担当職員は，介護予防サービス計画の作成または変更に関し，利用者に対して特定の介護予防サービス事業者等によるサービスを利用すべき旨の指示等を行っていないか。

(3) 指定介護予防支援事業者およびその従業者は，介護予防サービス計画の作成または変更に関し，利用者に対して特定の介護予防サービス事業者等によるサービスを利用させることの対償として，当該介護予防サービス事業者等から金品その他の財産上の利益を収受していないか。

適・否

(8)

22　苦情処理 (1) 指定介護予防支援事業者は，自ら提供した指定介護予防支援または自らが介護予防サービス計画に位置づけた指定介護予防サービス等に対する利用者およびその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応しているか。

　・苦情を処理するために講ずる措置の概要を明らかにし，相談窓口の連絡先，苦情処理の体制および手順等利用申込者にサービスの内容を説明する文書に記載するとともに，事業所に掲示しているか。

(2) 指定介護予防支援事業者は，前項の苦情を受け付けた場合は，当該苦情の内容等を記録してい

るか。

(3) 指定介護予防支援事業者は，自ら提供した指定介護予防支援に関し，法第２３条の規定により市が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求めまたは当該市の職員からの質問若しくは照会に応じ，および利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに，市からの指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

(4）指定介護予防支援事業者は，市からの求めがあった場合には，前項の改善の内容を市に報告しているか。

(5) 指定介護予防支援事業者は,自らが介護予防サービス計画に位置づけた指定介護予防サービスまたは指定地域密着型介護予防サービスに対する苦情の国民健康保険団体連合会への申立てに関して，利用者に対し必要な援助を行っているか。

(6) 指定介護予防支援事業者は，指定介護予防支援等に対する利用者からの苦情に関して国民健康保険　団体連合会が行う調査に協力するとともに，自ら提供した指定介護予防支援に関して国民健康保険団体連合会から指導または助言を受けた場合においては，当該指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

(7) 指定介護予防支援事業者は，国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には，前項の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。

適・否

適・否適・否

適・否

指定介護予防支援等基準条例第 28 条平 18 老振発 0331003 ・老老発 0331016第 3 の(17)

・苦情処理マニュア　ル

・重要事項説明書

・掲示物

・苦情に関する記録

・指導等に関する記　録

23　事故発生時の対

　応 (1) 指定介護予防支援事業者は，利用者に対する指定介護予防支援の提供により事故が発生した場合には速やかに市，利用者の家族等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じているか。 (2) 指定介護予防支援事業者は，前項の事故の状況および事故に際して採った処置について記録

しているか。

(3) 指定介護予防支援事業者は，利用者に対する指定介護予防支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合には，損害賠償を速やかに行っているか。

準条例第 29 条 ^{・事故対応マニュア}　ル

・事故に関する記録

(9)

24　会計の区分　指定介護予防支援事業者は，事業所ごとに経理を区分するとともに，指定介護予防支援の事業

の会計とその他の事業の会計とを区分しているか。 ^適・否 ^{指定介護予防支援等基}準条例第 30 条 ^{・会計関係書類}

25　記録の整備 (1) 指定介護予防支援事業者は，従業者，設備，備品および会計に関する諸記録を整備しているか。

(2) 指定介護予防支援事業者は，利用者に対する指定介護予防支援の提供に関する次に掲げる記録を整備し，その完結の日から５年間保存しているか。

　①　指定介護予防サービス事業者等との連絡調整に関する記録　②　個々の利用者ごとに次に掲げる事項を記載した介護予防支援台帳　　　・介護予防サービス計画：

　　　・アセスメントの結果の記録　　　・サービス担当者会議等の記録　　　・評価の結果の記録

　　　・モニタリングの結果の記録

　　　・利用者に関する市への通知に係る記録　　　・苦情の内容等の記録

　　　・事故の状況および事故に際して採った処置についての記録

適・否適・否

・職員名簿

・設備，備品台帳

・会計関係書類

・介護予防支援経過記　録

・介護予防サービス

・支援計画書

・アセスメントの結果記録

・サービス担当者会議の記録

・評価を実施した記録

・モニタリングの記録

・市への通知に係る記録

・苦情に関する記録

・事故に関する記録

第４　介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準

１　指定介護予防支援の基本取扱方針

(1) 指定介護予防支援は，利用者の介護予防に資するように行われるとともに，医療サービスとの連携に十分配慮して行っているか。

(2) 指定介護予防支援事業者は，介護予防の効果を最大限に発揮し，利用者が生活機能の改善を実現するための適切なサービスを選択できるよう，目標志向型の介護予防サービス計画を策定しているか。

(3) 指定介護予防支援事業者は，自らその提供する指定介護予防支援の質の評価を行い，常にその改善が図られているか。

適・否適・否

適・否

準条例第 32 条 ^{・介護予防サービス}・支援計画書

・介護予防支援経過記録

・評価を実施した記　録

２　指定介護予防支援の具体的取扱方　針

(1) 指定介護予防支援事業所の管理者は，担当職員に介護予防サービス計画の作成に関する業務を担当させているか。

(2) 指定介護予防支援の提供に当たっては，懇切丁寧に行うことを旨とし，利用者またはその家族に対し，サービスの提供方法等について，理解しやすいように説明しているか。

適・否適・否

準条例第 33 条 ^{・介護予防サービス}・支援計画書

・説明に関する記録

・アセスメントの記　録

(10)

２　指定介護予防支　援の具体的取扱方　針

(3) 担当職員は，介護予防サービス計画の作成に当たっては，利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため，利用者の心身または家族の状況等に応じ，継続的かつ計画的に指定介護予防サービス等の利用が行われるようしているか。

(4) 担当職員は，介護予防サービス計画の作成に当たっては，利用者の日常生活全般を支援する観点から，予防給付の対象となるサービス以外の保健医療サービスまたは福祉サービス，当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて介護予防サービス計画上に位置づけるよう努めているか。：

(5) 担当職員は，介護予防サービス計画の作成の開始に当たっては，利用者によるサービスの選択に資するよう，当該地域における指定介護予防サービス事業者等に関するサービスおよび住民による自発的な活動によるサービスの内容，利用料等の情報を適正に利用者またはその家族に対して提供しているか。

(6) 担当職員は，介護予防サービスの計画の作成に当たっては，適切な方法により，利用者について，その有している生活機能や健康状態，その置かれている環境等を把握した上で，次に掲げる各領域ごとに利用者の日常生活の状況を把握し，利用者および家族の意欲および意向を踏まえて，生活機能の低下の原因を含む利用者が現に抱える問題点を明らかにするとともに，介護予防の効果を最大限に発揮し，利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援すべき総合的な課題を把握しているか。

　①　運動および移動

　②　家族生活を含む日常生活

　③　社会参加ならびに対人関係およびコミュニケーション　④　健康管理

(7) 担当職員は，(6)に規定する解決すべき課題の把握（アセスメント）に当たっては，利用者の居宅を訪問し，利用者およびその家族に面接して行っているか。

　　また，この場合において，担当職員は，面接の趣旨を利用者およびその家族に対して十分に説明し，理解を得ているか。

(8) 担当職員は，利用者の希望および利用者についてのアセスメントの結果，利用者が目標とする生活，専門的観点からの目標と具体策，利用者およびその家族の意向，それらを踏まえた具体的な目標，その目標を達成するための支援の留意点，本人，指定介護予防サービス事業者，自発的な活動によるサービスを提供する者等が目標を達成するために支払うべき支援内容ならびにその期間等を記載した介護予防サービス計画の原案を作成しているか。

適・否

指定介護予防支援等

基準条例第 33 条 ^{・サービス担当者会}議の記録

・モニタリングの記　録

・介護予防支援経過記録　

・主治医の意見書

・情報提供に関する記録　

(11)

(9) 担当職員は，サービス担当者会議（担当職員が介護予防サービス計画の作成のために介護予防サービス計画の原案に位置づけた指定介護予防サービス等の担当者を召集して行う会議をいう。）の開催により，利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに，当該介護予防サービス計画の原案の内容について，担当者から，専門的な見地からの意見を求めているか。　　※ただし，やむを得ない理由がある場合については，担当者に対する照会等により意見を求

めることができる。

(10)担当職員は，介護予防サービス計画の原案に位置づけた指定介護予防サービス等について，保険給付の対象となるかどうかを区分した上で，当該介護予防サービス計画の原案の内容について利用者またはその家族に対して説明し，文書により利用者の同意を得ているか。

(11)担当職員は，介護予防サービス計画を作成した際には，当該介護予防サービス計画を利用者および担当者に交付しているか。

(12)担当職員は，介護予防サービス計画に位置付けた指定介護予防サービス事業者等に対して，介護予防訪問看護計画書等指定介護予防サービス等基準条例において位置付けられている計画の提出を求めているか。

(13)担当職員は，指定介護予防サービス事業者等に対して，介護予防サービス計画に基づき，介護予防訪問看護計画等指定介護予防サービス等基準条例において位置づけられている計画の作成を指導するとともに，サービス提供状況や利用者の状況等に関する報告を少なくとも１月に１回，聴取しているか。

(14)担当職員は，介護予防サービス計画の作成後，介護予防サービス計画の実施状況の把握を行い，必要に応じて介護予防サービス計画の変更，指定介護予防サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行っているか。

(15)担当職員は，介護予防サービス計画に位置づけた期間が終了するときは，当該計画の目標の達成状況について評価しているか。

(16)担当職員は，(14)に規定する実施状況の把握（モニタリング）に当たっては，利用者およびその家族，指定介護予防サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし，特段の事情のない限り，次に定めるところにより行っているか。

　①　少なくともサービスの提供を開始する月の翌月から起算して３月に１回およびサービスの評価期間が終了する月ならびに利用者の状況に著しい変化があったときは，利用者の居宅を訪問し，利用者に面接しているか。

　②　利用者の居宅を訪問しない月においては，可能な限り，指定介護予防通所リハビリテーション事業所を訪問する等の方法により利用者に面接するよう努めるとともに，当該面接ができない場合にあっては，電話等により利用者との連絡を実施しているか。

　③　少なくとも１月に１回，モニタリングの結果を記録しているか。

適・否

適・否適・否

適・否

適・否適・否

(12)

(17)担当職員は，次に掲げる場合においては，サービス担当者会議の開催により，介護予防サービス計画の変更の必要性について，担当者から，専門的な見地からの意見を求めているか。　　※ただし，やむを得ない理由がある場合については，担当者に対する照会等により意見を求

めることができるものとする。

　①　要支援認定を受けている利用者が要支援更新認定を受けた場合

　②　要支援認定を受けている利用者が要支援状態区分の変更の認定を受けた場合

(18)(3)から(13)までの規定は，(14)に規定する介護予防サービス計画の変更についても，同様に取り扱っているか。

(19)担当職員は，適切な保健医療サービスおよび福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても，利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合または利用者が介護保険施設等への入院または入所を希望する場合には，利用者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い，介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行っているか。

(20)担当職員は，介護保険施設等から退院または退所しようとする要支援者から依頼があった場合には，居宅における生活へ円滑に移行できるよう，あらかじめ，介護予防サービス計画の作成等の援助を行っているか。

(21)担当職員は，利用者が介護予防訪問看護，介護予防通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には，利用者の同意を得て主治の医師または歯科医師の意見を求めているか。

(22)担当職員は，介護予防サービス計画に介護予防訪問看護，介護予防通所リハビリテーション等

の医療サービスを位置づける場合にあっては，当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし，医療サービス以外の指定介護予防サービス等を位置づける場合にあっては，当該指定介護予防サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは，当該留意点を尊重してこれを行っているか。

(23)担当職員は，介護予防サービス計画に介護予防短期入所生活介護または介護予防短期入所療養介護を位置づける場合にあっては，利用者の居宅における自立した日常生活の維持に十分に留意するものとし，利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き，介護予防短期入所生活介護および介護予防短期入所療養介護を利用する日数が要支援認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしているか。

(24)担当職員は，介護予防サービス計画に介護予防福祉用具貸与を位置づける場合にあっては，その利用の妥当性を検討し，当該計画に介護予防福祉用具貸与が必要な理由を記載するとともに，必要に応じて随時，サービス担当者会議を開催し，その継続の必要性について検証した上で，継続が必要な場合にはその理由を介護予防サービス計画に記載しているか。

適・否

適・否適・否

適・否

(13)

２　指定介護予防支援の具体的取扱方針

(25)担当職員は，介護予防サービス計画に特定介護予防福祉用具販売を位置づける場合にあっては，その利用の妥当性を検討し，当該計画に特定介護予防福祉用具販売が必要な理由を記載しているか。

(26)担当職員は，利用者が提示する被保険者証に，認定審査会意見または介護予防サービスの種類若しくは地域密着型介護予防サービスの種類についての記載がある場合には，利用者にその趣旨を説明し，理解を得た上で，その内容に沿って介護予防サービス計画を作成しているか。 (27)担当職員は，要支援認定を受けている利用者が要介護認定を受けた場合には，指定居宅介護

支援事業者と当該利用者に係る必要な情報を提供する等の連携を図っているか。

(28)指定介護予防支援事業者は，法第 115 条の 48 第４項の規定に基づき，同条第１項に規定する会議から，同条第２項の検討を行うための資料または情報の提供，意見の開陳その他必要な協力の求めがあった場合には，これに協力するよう努めているか。

適・否

適・否適・否

３　介護予防支援の提供に当たっての留意点

(1) 単に運動機能や栄養状態，口腔機能といった特定の機能の改善だけを目指すものではなく，これらの機能の改善や環境の調整などを通じて，利用者の日常生活の自立のための取組を総合的に支援することによって生活の質の向上を目指しているか。

(2) 利用者による主体的な取組を支援し，常に利用者の生活機能の向上に対する意欲を高めるよう支援しているか。

(3) 具体的な日常生活における行為について，利用者の状態の特性を踏まえた目標を，期間を定めて設定し，利用者，サービス提供者等とともに目標を共有しているか。

(4) 利用者の自立を最大限に引き出す支援を行うことを基本とし，利用者のできる行為は可能な限り本人が行うよう配慮しているか。

(5) サービス担当者会議等を通じて，多くの種類の専門職の連携により，地域における様々な予防給付の対象となるサービス以外の保健医療サービスまたは福祉サービス，当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて，介護予防に資する取組を積極的に活用しているか。

(6) 地域支援事業と連続性および一貫性を持った支援を行うよう配慮しているか。

(7) 介護予防サービス計画の策定に当たっては，利用者の個別性を重視した効果的なものとなっているか。

(8) 機能の改善の後についてもその状態の維持への支援に努めているか。

適・否

適・否適・否適・否適・否

・介護予防サービス

・支援計画書

・アセスメントの記　録

・サービス担当者会　議の記録

・モニタリングの記　録

・介護予防支援経過　記録

・主治医の意見書

・情報提供に関する記録

○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

701 介護予防支援「自己点検一覧表」（基準）

点 検 年 月 日

事 業 所 名

法 人 名

点 検 者 職 氏 名

法 人 ・ 事 業 所

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701 　介護予防支援「自己点検一覧表」（基準）

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点検者職氏名

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